經(jīng)顱磁刺激技術(shù)作為一種新型的物理診療技術(shù)，其安全性和有效性受到了廣泛的關(guān)注。目前，已有大量循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)證明了其有效性，隨著經(jīng)顱磁刺激在臨床應(yīng)用得越來越越廣，了解經(jīng)顱磁刺激在使用過程中的禁忌癥和注意事項(xiàng)變得至關(guān)重要。

經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療禁忌癥

國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟（IFCN）頒發(fā)的關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）的安全指南，指南中對經(jīng)顱磁刺激在使用過程中的禁忌癥和注意事項(xiàng)進(jìn)行了說明。

1. TMS/rTMS的唯一絕對禁忌癥是存在與放電線圈緊密接觸的金屬硬件（如耳蝸植入物、內(nèi)部脈沖發(fā)生器或藥物泵）。在這種情況下，有可能導(dǎo)致此類植入設(shè)備出現(xiàn)故障。注：人工耳蝸植入包括植入耳蝸的電極、磁鐵、環(huán)形天線和頭皮下的電子芯片。

2. 當(dāng)TMS線圈附近有電極或植入物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析以評(píng)估過熱的可能性。由銀和金制成的電極具有很高的導(dǎo)電性，而且會(huì)大幅升溫，有可能導(dǎo)致皮膚燒傷。50 ℃持續(xù)100秒或55℃持續(xù)10秒的溫度都可能導(dǎo)致皮膚燒傷。金屬腦植入物也會(huì)發(fā)熱。腦組織溫度超過43℃會(huì)造成不可逆損傷。

3. 評(píng)估植入物是否顯著受力和/或位移。TMS脈沖產(chǎn)生的磁場對鐵磁物體產(chǎn)生吸引力，對非鐵磁傳導(dǎo)物體產(chǎn)生排斥力。因此，一些頭部植入物可能會(huì)因經(jīng)顱磁刺激而受力甚至移位。

4. TMS的電磁脈沖也會(huì)損壞線圈附近的電子植入物。體外研究表明，經(jīng)顱磁刺激線圈距離2-10 cm可導(dǎo)致深部腦刺激（Deep brain stimulation, DBS）植入脈沖發(fā)生器（implanted pulse Generator, IPG）功能異常，而距離小于2 cm可導(dǎo)致IPG永久性損傷。

5. rTMS誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)極低。即使對于正處于服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)藥物的患者群體，治療過程中，只要遵從傳統(tǒng)刺激參數(shù)和使用合適的線圈，患者出現(xiàn)癲癇的可能性也微乎其微。但是對于有①個(gè)人癲癇病史（未經(jīng)治療的患者過去有一次或幾次發(fā)作），或接受過治療的患者；②腦血管性、創(chuàng)傷性、腫瘤性、感染性或代謝性病變，即使沒有癲癇病史，也沒有使用抗驚厥藥物；③服用可能降低癲癇發(fā)作閾值的藥物，而沒有同時(shí)服用可能防止癲癇發(fā)作的抗驚厥藥物；④睡眠剝奪和酗酒的人群，需要考慮誘發(fā)癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。

6. 顱骨缺損者禁用。

7. 對于懷孕、嚴(yán)重或近期心臟病、兒童＜2歲、顱內(nèi)刺激電極、心臟安裝支架、聽力障礙、癲癇、顱內(nèi)壓升高等為TMS的相對禁忌癥。

綜上，體外研究和對患者的研究表明，經(jīng)顱磁刺激可以安全地應(yīng)用于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)植入刺激器的患者。總而言之：如果TMS線圈未在靠近(10厘米)電子元件(如位于頸部或軀干的IPG)處被激活，8字型線圈經(jīng)顱磁刺激對于有心臟起搏器、迷走神經(jīng)刺激（vagal nerve stimulation,VNS）系統(tǒng)和脊髓刺激器的患者是安全的。應(yīng)注意避免TMS線圈在電子植入物附近意外放電。

經(jīng)顱磁刺激（rTMS）注意事項(xiàng)

1.聽力保護(hù)

成人聽力

①患者、被試和TMS操作人員應(yīng)該使用合適且經(jīng)批準(zhǔn)的聽力保護(hù)裝置（耳塞或耳罩）。

②推薦任何個(gè)人對TMS后出現(xiàn)的聽力損失、耳鳴或耳脹進(jìn)行聽覺評(píng)估。

③患有預(yù)先存在的噪聲性聽力損失或同時(shí)使用耳毒性藥物（氨基糖苷類藥物、順鉑）治療的個(gè)體，應(yīng)在仔細(xì)考慮風(fēng)險(xiǎn)/效益比后進(jìn)行TMS。

④聽力癥狀增加的風(fēng)險(xiǎn)雖然很低，但在耳部附近應(yīng)用rTMS給患有聽力減退的病人治療耳鳴（或甚至是幻聽）時(shí)仍應(yīng)考慮到這些風(fēng)險(xiǎn)。

⑤人工耳蝸植入者不應(yīng)接受經(jīng)顱磁刺激。

兒童聽力

①如果使用適當(dāng)?shù)穆犃ΡＷo(hù)裝置，2歲及以上兒童使用單脈沖(Single pulse transcranial magnetic stimulation, sTMS)和成對脈沖經(jīng)顱磁刺激（Paired pulse transcranial magnetic stimulation, ppTMS）治療是安全的。

②對于兩歲以下兒童，由于缺乏關(guān)于聽覺損傷風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，因此可能需要特定的聽力保護(hù)裝置。

③對于一歲及以下的兒童，由于安全性的數(shù)據(jù)缺乏，將必須先取得TMS對聽力安全性的數(shù)據(jù)。

2.操作員的安全性

在長時(shí)間的刺激過程中，應(yīng)盡量減少操作人員接近磁線圈(即小于40cm)的情況。操作者必須使用耳塞或耳罩。

3.其他注意事項(xiàng)

? 操作人員需告訴病人診斷治療的原理、過程和可能的反應(yīng)，消除病人緊張，對于一些身體有殘疾的病人需提供恰當(dāng)?shù)膸椭瑢τ谀觊L者和小孩，需告訴陪護(hù)人員。在治療前，可讓患者簽署知情同意書。

? 在患者初次治療之前，需填寫經(jīng)顱磁刺激成人安全篩查量表（TASS）

?  移除隨身攜帶的信用卡、銀行卡、磁卡鑰匙、磁盤、微硬盤等可能磁化的物品至治療室外，以免磁化。接受治療人員需摘除金屬眼鏡、手表、助聽器等。

? 可戴定位帽，準(zhǔn)確選擇刺激部位。

? 選擇合適體位，坐位/臥位。

rTMS成人安全篩查問卷（TASS）

經(jīng)顱磁刺激成人安全篩查問卷

Transcrainal Magnetic Stimulation Adult Safety Screening Questionnaire

參考文獻(xiàn)

1. Rossi, S. , Hallett, M. , Rossini, P. M. , & Pascual-Leone, A. . (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, 120( 12), 2008-2039.

2. Sr, A. , Aab, C. , Sb, D. , Mb, E. , Cb, F. , & Jb, G. , et al. (2020). Safety and recommendations for tms use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines - sciencedirect. Clinical Neurophysiology.

3. A, J. C. K. , A, M. J. S. , & B, E. M. W. . (2001). A safety screening questionnaire for transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 112(4), 720-720.

4. 曾玲蕓,許玉梅,李毅,等.衛(wèi)生應(yīng)急條件下深圳市經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[J].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志, 2020, 6(5):4.