腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是康復(fù)治療的難點(diǎn)，以經(jīng)顱磁刺激(transcranial  magnetic stimulation, TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current  stimulation, tDCS)為代表的無創(chuàng)性腦刺激(non-invasive brain stimulation, NIBS)技術(shù)為其治療提供了新方法。

本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)牽頭，聯(lián)合國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜医M成撰寫專家組，基于現(xiàn)有循證證據(jù)，系統(tǒng)總結(jié)TMS與tDCS在腦卒中后認(rèn)知障礙治療中的應(yīng)用，并提出專業(yè)推薦意見，旨在為無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)治療腦卒中后認(rèn)知障礙提供臨床實(shí)踐依據(jù)。

共識(shí)制定

共識(shí)在國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2022YFC3601200）支持下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)牽頭制定，組建包括康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等多學(xué)科專家組。基于循證醫(yī)學(xué)原則，采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心五級(jí)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，共識(shí)初稿由核心專家組起草，后經(jīng)外審專家組多輪評(píng)議與修訂，形成最終共識(shí)文本。

證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與分級(jí)：

無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)治療腦卒中后認(rèn)知障礙

經(jīng)顱磁刺激（TMS）

TMS基于法拉第電磁感應(yīng)定律，通過線圈內(nèi)快速變化的電流產(chǎn)生時(shí)變磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)可穿透顱骨，在目標(biāo)腦區(qū)皮層誘發(fā)感應(yīng)電流，引起神經(jīng)元去極化或超極化，改變皮層電生理活動(dòng)及神經(jīng)細(xì)胞興奮性，從而起到治療作用。TMS通過調(diào)節(jié)突觸可塑性，包括長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(long-term potentiation, LTP)和長(zhǎng)時(shí)程抑制(long-term depression, LTD)，從而產(chǎn)生持續(xù)性神經(jīng)調(diào)控作用。此外，TMS還可通過促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸、γ-氨基丁酸等）的動(dòng)態(tài)平衡，改善局部腦血流灌注等多種途徑，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

現(xiàn)有研究顯示，TMS對(duì)總體認(rèn)知功能及注意、記憶、工作記憶、執(zhí)行功能等常見認(rèn)知域損害具有治療作用。

推薦意見1 

 rTMS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的總體認(rèn)知功能障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：rTMS治療總體認(rèn)知功能障礙，推薦采用“8”字形線圈，刺激靶點(diǎn)為左側(cè)DLPFC，刺激頻率10Hz，每日1次，每周5天，持續(xù)4周。

推薦意見2 

高頻rTMS及iTBS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的注意障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

rTMS可用于改善腦卒中后偏側(cè)忽略（1a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：rTMS治療注意障礙，推薦刺激靶點(diǎn)左側(cè)DLPFC，刺激頻率10Hz，每日1次，每周5天，持續(xù)4周；iTBS治療注意障礙，推薦刺激靶點(diǎn)左側(cè)DLPFC，每次1800脈沖，每日2次，每周5天，持續(xù)3周。TMS治療偏側(cè)忽略，推薦刺激靶點(diǎn)健側(cè)PPC，使用抑制性刺激（cTBS、1Hz  rTMS），每周5次，持續(xù)2周。

推薦意見3 

rTMS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的記憶功能障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：rTMS治療記憶功能障礙，推薦刺激靶點(diǎn)為左側(cè)DLPFC，刺激頻率5Hz，每日1次，每周5天，持續(xù)2周。

推薦意見4 

rTMS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的工作記憶障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：rTMS治療工作記憶障礙，推薦刺激靶點(diǎn)左側(cè)DLPFC，刺激頻率10Hz，每日1次，每周5天，持續(xù)2周。

推薦意見5 

rTMS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行功能障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：rTMS治療執(zhí)行功能障礙，推薦刺激靶點(diǎn)左側(cè)DLPFC，刺激頻率10Hz，每日1次，每周5次，持續(xù)4周；iTBS治療執(zhí)行功能障礙，推薦刺激左側(cè)DLPFC，每日1次，每周5天，持續(xù)6周。

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

tDCS是一種利用恒定、低強(qiáng)度直流電（0.5—2mA）調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，其主要作用機(jī)制是對(duì)神經(jīng)元膜電位進(jìn)行閾下調(diào)制及改變大腦皮層興奮性。陽極刺激通常使神經(jīng)元靜息膜電位去極化，促進(jìn)大腦皮層興奮性；陰極刺激則引起超極化，抑制皮層興奮性。tDCS能影響神經(jīng)遞質(zhì)變化，改變突觸可塑性，調(diào)節(jié)腦區(qū)間功能連接，最終促進(jìn)腦網(wǎng)絡(luò)重組和認(rèn)知功能恢復(fù)。

tDCS通過弱直流電場(chǎng)調(diào)節(jié)神經(jīng)元膜電位，影響其興奮性和突觸可塑性。研究表明，tDCS可治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的總體認(rèn)知功能、注意、工作記憶及執(zhí)行功能等障礙，刺激靶點(diǎn)、電流強(qiáng)度、刺激時(shí)間及療程等參數(shù)設(shè)置是療效的關(guān)鍵。

推薦意見6 

tDCS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的總體認(rèn)知功能障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：tDCS治療總體認(rèn)知功能障礙，推薦刺激靶點(diǎn)陽極置于左側(cè)DLPFC，陰極置于右側(cè)眶上區(qū)，刺激強(qiáng)度2mA，每日20—30min，每周5天，持續(xù)4周。

推薦意見7 

tDCS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的注意障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：tDCS治療注意障礙，推薦陽極置于左側(cè)DLPFC，陰極置于對(duì)側(cè)眶上區(qū)，刺激強(qiáng)度1.5—2mA，每日20min，每周5天，持續(xù)2—3周。

推薦意見8 

tDCS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的工作記憶障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：tDCS治療工作記憶障礙，推薦陽極置于左側(cè)DLPFC，陰極置于右側(cè)眶上區(qū)，刺激強(qiáng)度2mA，每日30min，每周5天，持續(xù)2周。

推薦意見9 

tDCS可用于治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行功能障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

推薦方案：tDCS治療執(zhí)行功能障礙，推薦刺激靶點(diǎn)陽極置于左側(cè)DLPFC，陰極置于右側(cè)DLPFC，刺激強(qiáng)度2mA，每日20min，每周5天，持續(xù)4周。

無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)治療的安全性

TMS的安全性

1. TMS治療腦卒中后認(rèn)知障礙具有較好的安全性（2a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

2. 臨床實(shí)施中需嚴(yán)格排除顱內(nèi)高壓、腦出血急性期等禁忌證患者（1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

3. 有癲癇病史或高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用高頻rTMS，治療前建議進(jìn)行癲癇樣放電篩查（2a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

4. 對(duì)于體內(nèi)植有心臟起搏器、顱內(nèi)金屬植入物、人工耳蝸、脊髓電刺激器等裝置的患者，必須確保植入物與TMS刺激靶區(qū)之間距離＞10cm（2a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

5. 常見不良反應(yīng)（如頭痛、面部抽動(dòng)）多可自行緩解，若癥狀持續(xù)存在應(yīng)停止TMS刺激或調(diào)整參數(shù)（1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

tDCS的安全性

1. 在規(guī)范操作條件下，tDCS具有良好的安全性（2a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

2. 建議將電流密度控制在≤0.8mA/cm2、單次治療時(shí)間≤30min，并嚴(yán)格排除顱骨缺損、頭皮破損、顱內(nèi)金屬植入物及心臟起搏器患者（1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

3. 治療過程中皮膚刺痛等輕微反應(yīng)多可耐受，若出現(xiàn)持續(xù)性的灼燒感應(yīng)立即停止治療（3a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；

4. 治療過程中應(yīng)定期評(píng)估患者主觀感受和客觀反應(yīng)，以確保治療安全（3a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

聲明  

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參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì),廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)科醫(yī)師分會(huì),中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,等.無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)治療腦卒中后認(rèn)知障礙中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2026,41(02):169-180.