01 概述

定義

BDD以持續(xù)存在軀體癥狀為特征，患者對軀體癥狀痛苦體驗深刻并過度關(guān)注這些癥狀，進(jìn)而產(chǎn)生反復(fù)就醫(yī)行為，引起個人、家庭、社交、教育、職業(yè)及其他重要領(lǐng)域的功能損害。雖然可能有客觀存在的軀體疾病導(dǎo)致或促發(fā)軀體癥狀，但是患者對疾病的關(guān)注明顯超過軀體疾病本身的性質(zhì)及其進(jìn)展程度，適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查及來自醫(yī)生的合理解釋并不能減輕患者的過度關(guān)注和擔(dān)心。BDD常涉及多種軀體癥狀，但在個別情況下，也以單一癥狀為主，如疼痛或疲勞。

流行病學(xué)特征

軀體痛苦障礙作為ICD-11新修改的分類名稱，缺乏終身患病率、現(xiàn)患病率等資料。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和評估工具不同，既往文獻(xiàn)報道的患病率有很大差異。據(jù)以往針對MUS、SD或SSD的研究，BDD在普通人群、初級保健機構(gòu)和臨床各專科的患者中均普遍存在，國內(nèi)外整體患病率在5%~35%，女性高于男性。國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者SSD的患病率為33.8%，心身門診約超過一半的患者符合SSD的診斷，常與焦慮和抑郁障礙共病。患者通常表現(xiàn)為反復(fù)的就診經(jīng)歷、高就醫(yī)需求、過度的醫(yī)療檢查、高誤診率和嚴(yán)重的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

02 診療現(xiàn)狀

軀體痛苦障礙的識別情況

BDD的診斷率和識別率均較低。目前，大多數(shù)BDD患者多見于初級保健、急診和綜合醫(yī)院的非精神科門診，即使就診于精神科門診的患者，其治療依從性也較差，約有1/3的患者輾轉(zhuǎn)于不同醫(yī)生之間，普通內(nèi)科醫(yī)生對“功能性軀體綜合征”的診斷率僅有10%。國內(nèi)研究顯示，BDD患者主要就診科室為神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化科、中醫(yī)科等。

03 臨床特征

患者存在一種或多種痛苦的軀體癥狀，部分患者對自身癥狀難以具體描述。最常見的是消化系統(tǒng)癥狀，如上腹疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、便秘或腹瀉等；其次是心血管系統(tǒng)癥狀，如心悸、胸悶、氣短等；還可表現(xiàn)為單一或多部位疼痛癥狀，如頭痛、不典型面部疼痛、脊背疼痛、盆腔疼痛等，疼痛性質(zhì)可為鈍痛、刺痛、酸痛及脹痛等；以自主神經(jīng)紊亂癥狀作為主要或者伴隨癥狀也較常見，如面部發(fā)熱或潮紅、出汗、口感、惡心、沉重感、緊束感、腫脹感等。但上述癥狀均缺乏相應(yīng)程度的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。

BDD患者首診通常在綜合醫(yī)院非精神科。患者軀體癥狀頑固、持久且不典型，為明確病因往往不惜代價反復(fù)就醫(yī)，對治療的反應(yīng)和依從性較差，常頻繁換醫(yī)院和醫(yī)生，嘗試各種方法進(jìn)行治療。在此過程中，含糊、不明確的診斷和治療，常導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張甚至惡化。

BDD患者可出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒，但通常繼發(fā)于軀體癥狀之后。其情緒癥狀或是因為對軀體癥狀無法找到病因而過度擔(dān)心和恐懼，或是在反復(fù)檢查后無法得到確切答案而產(chǎn)生的悲觀、沮喪，也有因性格基礎(chǔ)的易感性出現(xiàn)易激惹或憤怒。

04 診斷、鑒別診斷與評估

診斷要點

一種或多種軀體癥狀，令患者感到痛苦，并影響患者的日常生活；對癥狀的過分關(guān)注或與實際軀體疾病嚴(yán)重程度不成比例的關(guān)注，患者因軀體癥狀反復(fù)不必要地就醫(yī)；適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查和醫(yī)生的合理解釋不能緩解患者對軀體癥狀的過分關(guān)注和擔(dān)心；對軀體癥狀的過分關(guān)注和相關(guān)痛苦導(dǎo)致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)等方面的功能損害；軀體癥狀的狀態(tài)持續(xù)存在（不一定是同種癥狀，可以發(fā)生變化），至少持續(xù)數(shù)月。

鑒別診斷

診斷首先需要排除軀體疾病，盡管有些患者未能找到明確或相應(yīng)程度的器質(zhì)性病變證據(jù)，但在診斷時仍需慎重，畢竟醫(yī)學(xué)的認(rèn)識是有限的，一些軀體疾病的早期也可表現(xiàn)出非特異性癥狀，要客觀地分析檢查結(jié)果，充分排除潛在的器質(zhì)性疾病。抑郁障礙和焦慮障礙的患者可出現(xiàn)軀體癥狀，而BDD也常伴有抑郁和焦慮情緒；但抑郁障礙患者的癥狀以心境低落為主要臨床表現(xiàn)，患者不否認(rèn)自己的情緒癥狀，對軀體癥狀的求治心情也不像BDD患者那樣強烈和迫切；焦慮障礙患者的焦慮癥狀更為豐富，對軀體癥狀的焦慮和過度擔(dān)心只是其眾多焦慮癥狀的一部分。

評估工具

軀體不適綜合征檢查表（bodily distress syndrome，BDS）是專為BDD開發(fā)的評估量表，其中文版在門診患者中具有較好的信效度。其他針對SSD或BDD的評估工具還包括患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-15）、懷特利指數(shù)（Whitely index，WI）、簡要疾病感知問卷（the brief illness perception questionnaire，BIPQ）和數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS；包括癥狀強度和癥狀對日常活動的干擾兩個方面）等。其中，PHQ-15使用最為廣泛。

05 治療

治療原則

重視醫(yī)患關(guān)系，與患者建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，謹(jǐn)慎判斷和處置患者的軀體和精神癥狀，適當(dāng)控制患者的檢查和治療需求，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ扑]采用藥物治療、心理治療、物理治療等聯(lián)合治療方式。

*本文將證據(jù)水平分為四級，推薦級別分為三級。證據(jù)水平：Ⅰ級，至少2項足夠樣本量的雙盲隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT），最好是安慰劑對照試驗，和/或具有高質(zhì)量的meta分析；Ⅱ級，至少1項足夠樣本量的RCT試驗，和/或具有寬泛置信區(qū)間的meta分析；Ⅲ級，前瞻性非隨機對照試驗、病例報告或高質(zhì)量的回顧性研究；Ⅳ級，專家建議/共識。推薦級別：A級，已證實或一致公認(rèn)，專家組有統(tǒng)一認(rèn)識；B級，有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用或有效，具有合理性，專家組有小爭議；C級，已證實和/或公認(rèn)無用或無效，不推薦使用。

藥物治療

盡管提倡心理治療，但藥物治療仍是臨床中治療BDD最常用的干預(yù)方法。無論是否共病焦慮和抑郁障礙，藥物治療仍是有效的手段之一。患者更容易接受藥物治療，可能因為患者認(rèn)為自己確實“有問題”，為終于可以接受治療而感到寬慰。

推薦意見：

① 對于BDD患者：推薦首選TCAs類藥物如阿米替林（I級推薦，A級證據(jù)）；SNRIs類藥物，包括度洛西汀、文拉法辛（I級推薦，A級證據(jù)）；SSRIs類藥物如氟西汀（I級推薦，A級證據(jù)）；植物制劑類抗抑郁藥推薦使用圣約翰草提取物（I級推薦，A級證據(jù)）。

② 對于抑郁癥、焦慮癥所致軀體疼痛或軀體癥狀：推薦首選SNRIs類藥物如度洛西汀、文拉法辛（I級推薦，A級證據(jù)）；SSRIs類藥物如帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（II級推薦，B級證據(jù)）以及NaSSAs類藥物米氮平（III級推薦，B級證據(jù)）。對于伴有急性焦慮的患者，可聯(lián)用苯二氮?類藥物治療（III級推薦，B級證據(jù)）。

③ 對于TCAs類藥物禁忌或SSRIs類藥物治療不佳患者，推薦首選SNRIs類藥物度洛西汀、文拉法辛（I級推薦，A級證據(jù)）、米那普侖（III級推薦，B級證據(jù)），或聯(lián)用普瑞巴林治療（I級推薦，B級證據(jù)），5-HT1A受體部分激動劑如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮（II級推薦，B級證據(jù)）。

④ 對于伴有偏執(zhí)狀態(tài)、情緒不穩(wěn)等癥狀的患者，推薦聯(lián)用小劑量抗精神病藥物如奧氮平（III級推薦，B級證據(jù)）、喹硫平（IV級推薦，B級證據(jù)）治療。對于以胸痛、心慌等心臟癥狀為主的患者，推薦適當(dāng)聯(lián)用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾（IV級推薦，B級證據(jù)）。

物理治療

BDD的神經(jīng)生物學(xué)機制異常是重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在解釋發(fā)病機制及改善相關(guān)癥狀上體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Ⅱ級/ B級）能有效改善難治性抑郁癥患者的軀體疼痛和抑郁癥狀，患者治療反應(yīng)良好，對心因性運動障礙也有一定治療作用。一項RCT研究，肯定了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對功能性震顫的治療價值。有病例報告顯示，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著改善SSD患者的軀體癥狀和抑郁焦慮情緒，其安全性較為可靠，可較快速地緩解癥狀。

推薦意見：

① 對于BDD患者：推薦首選重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（II級推薦，B級證據(jù)）；聯(lián)合應(yīng)用針灸療法（II級推薦，A級證據(jù)）或迷走神經(jīng)刺激（III級推薦，B級證據(jù)）有助于減輕癥狀。

② 對于難治性的嚴(yán)重BDD，推薦在評估身體狀況和避免禁忌證的情況下應(yīng)用無抽搐電休克治療（III級推薦，B級證據(jù)）。

心理治療

心理治療主要包括認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy, CBT）、基于正念的治療方法、心理動力學(xué)治療、身體導(dǎo)向的心理治療（body-oriented psychotherapy, BoPT）、情緒覺察和表達(dá)治療（emotional awareness and expression therapy, EAET）等。

推薦意見：

對于BDD患者，心理治療中首選認(rèn)知行為治療（I級推薦，A級證據(jù)），生物反饋治療（II級推薦，B類證據(jù)）與催眠治療（III級推薦，B級證據(jù)）對軀體癥狀也有明顯療效。

06 總結(jié)與展望

在當(dāng)前臨床工作中，因為BDD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分臨床醫(yī)生難以明確區(qū)分BDD與軀體疾病、焦慮或抑郁所致軀體癥狀。本專家共識在基于ICD-11診斷，對BDD的臨床癥狀、診斷條件與評估方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，為臨床醫(yī)生確定診斷提供了明確的參考。對于BDD的治療，本專家組從藥物治療、物理治療與心理治療3個方面，對以往的治療方案進(jìn)行檢索、總結(jié)、評估證據(jù)等級，最終確定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐扑]意見，為未來治療BDD提供了有效的方案。BDD往往給患者帶來極為痛苦的體驗，通過本專家共識，可以讓臨床醫(yī)生加深對BDD的認(rèn)識。對于非精神科醫(yī)生，可依托本專家共識進(jìn)行參考，避免患者在多個科室反復(fù)就診，加深痛苦體驗；對于精神科醫(yī)生，可以更明確BDD的診斷，采取有效的治療方案。