7月28日晚上20點(diǎn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)康復(fù)與物理治療專(zhuān)業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無(wú)創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第9期講座在腦客中國(guó)直播平臺(tái)舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請(qǐng)到華東師范大學(xué)人類(lèi)學(xué)研究所李達(dá)博士進(jìn)行報(bào)告。報(bào)告的主題是：經(jīng)顱磁診療技術(shù)在精準(zhǔn)神經(jīng)調(diào)控中的臨床應(yīng)用。以下為李達(dá)博士直播節(jié)選：

1.何為T(mén)MS之精準(zhǔn)

一是能量準(zhǔn)。這個(gè)能量包括給到大腦的能量和設(shè)備真正給出的能量。相當(dāng)于一個(gè)是給的藥的劑量，一個(gè)是藥物濃度水平。

二是位置準(zhǔn)。與藥物作用學(xué)相似，經(jīng)顱磁也需要作用靶點(diǎn)。它的作用靶點(diǎn)是大腦，但有時(shí)不是一個(gè)區(qū)域，而是一個(gè)環(huán)路的節(jié)點(diǎn)，甚至是一個(gè)環(huán)路的多個(gè)位點(diǎn)。

三是操作準(zhǔn)。經(jīng)顱磁的操作和治療過(guò)程直接決定了療效。建議用精準(zhǔn)用藥的邏輯去理解經(jīng)顱磁的精準(zhǔn)治療。

2.影響精準(zhǔn)的因素

物理治療的能量和作用于大腦的能量是兩個(gè)概念。儀器輸出一個(gè)能量不代表這個(gè)能量完全到達(dá)了大腦產(chǎn)生效益。我們需要捕獲的實(shí)際是我們的治療設(shè)備真正刺激大腦的能量。我們?cè)诮?jīng)顱磁治療中通過(guò)測(cè)定閾值來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。閾值測(cè)定一般是經(jīng)顱磁對(duì)側(cè)刺激拇指外展肌或食指對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)。刺激之后可誘發(fā)一個(gè)TMS脈沖，當(dāng)每刺激十次有五次誘發(fā)電位超過(guò)50μv時(shí)，我們界定為一個(gè)閾值能量。我們認(rèn)為這個(gè)能量是剛好能夠刺激大腦皮層的。由于每個(gè)人皮層厚度不一樣，皮層感受性不一樣，導(dǎo)致給予一個(gè)相同物理參數(shù)的能量時(shí)，他們的生物效應(yīng)能量不一定相當(dāng)。我們要根據(jù)生物效應(yīng)能量來(lái)滴定物理治療能量。所有精準(zhǔn)治療的前提是能量準(zhǔn)確，這需要使用配套肌電圖測(cè)準(zhǔn)。

臨床中大部分情況是藥物和經(jīng)顱磁聯(lián)合治療。基礎(chǔ)藥物可以直接影響皮層興奮性，進(jìn)一步影響經(jīng)顱磁治療的能量。當(dāng)藥物作用于電壓門(mén)控通道時(shí)，會(huì)影響皮層興奮性，我們用同一個(gè)能量刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，它的誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位水平會(huì)發(fā)生改變，這就需要我們重新測(cè)定閾值。在整個(gè)經(jīng)顱磁治療過(guò)程中若發(fā)生了藥物品類(lèi)、劑量變更，我們都有必要作閾值調(diào)整以確保能量準(zhǔn)確。

臨床中常用的線(xiàn)圈主要有三種：8字形線(xiàn)圈，圓形線(xiàn)圈和深部線(xiàn)圈。8字形線(xiàn)圈可以聚焦更準(zhǔn)的范圍，圓形線(xiàn)圈可以覆蓋更多的范圍，需要根據(jù)具體臨床需求進(jìn)行選擇。深和準(zhǔn)僅靠經(jīng)顱磁是無(wú)法同時(shí)實(shí)現(xiàn)的。深部線(xiàn)圈可以刺激到更深的區(qū)域如ACC，但聚焦性能不如8字形和圓形線(xiàn)圈，無(wú)法保證其精準(zhǔn)度。

線(xiàn)圈的擺放決定了能量真正波及范圍的大小。臨床中所刺激的腦區(qū)和線(xiàn)圈的擺放關(guān)系密切。在沒(méi)有導(dǎo)航技術(shù)之前，我們的精準(zhǔn)治療其實(shí)是基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

3.精準(zhǔn)治療之需求

在沒(méi)有腦影像成像前，多使用腦電帽，帽上標(biāo)定的電極點(diǎn)對(duì)應(yīng)了皮層下的位置。這種傳統(tǒng)方式雖使用廣泛，但是實(shí)際上還存在一定誤差。帽子的佩戴方式、尺寸，頭顱大小的個(gè)體差異等，導(dǎo)致的誤差可達(dá)2cm以上。

4.何為精準(zhǔn)之療法

基于T1像的解剖像導(dǎo)航：在掃描完腦部磁共振后，與頭殼匹配，進(jìn)行腦部圖像重建。并且利用近紅外成像攝像頭捕獲頭殼位置，同時(shí)在線(xiàn)圈上進(jìn)行光學(xué)標(biāo)記。

基于fMRI導(dǎo)航的TMS精準(zhǔn)治療：導(dǎo)航結(jié)構(gòu)像重建對(duì)設(shè)備磁場(chǎng)強(qiáng)度要求較低，磁場(chǎng)強(qiáng)度較小的情況下可以通過(guò)調(diào)整掃描參數(shù)完成重建。但功能像強(qiáng)烈建議磁場(chǎng)強(qiáng)度為3T。

北師大朱朝喆教授研發(fā)的導(dǎo)航定位系統(tǒng)：可以實(shí)現(xiàn)在無(wú)T1像或基于近紅外成像的情況下的靶點(diǎn)精準(zhǔn)定位。基于頭外標(biāo)記法的導(dǎo)航定位，相當(dāng)于把皮層拓?fù)涞筋^皮上，既可以手動(dòng)測(cè)量，也可以基于軟件測(cè)量。比傳統(tǒng)導(dǎo)航相比，定位時(shí)間更快，便利性更好。

5.精準(zhǔn)治療之可能

PTSD：患者的皮層興奮性（閾值）在雙側(cè)半球存在差異。具體表現(xiàn)為皮層興奮性大幅降低及皮層興奮偏側(cè)化明顯。而在正常對(duì)照組中無(wú)上述情況，由此可見(jiàn)，這種閾值差異可以作為PTSD診斷評(píng)估的參考依據(jù)。因此我們鼓勵(lì)測(cè)定雙側(cè)閾值。由于PTSD不同癥狀群刺激的靶點(diǎn)不同，在刺激不同腦區(qū)時(shí)使用不同的閾值，有助于精準(zhǔn)治療。

Suicide：將抑郁伴自殺及抑郁不伴自殺的左背外側(cè)額葉激活差異顯著的點(diǎn)坐標(biāo)，配準(zhǔn)到MRI中。飽和劑量（上午3000脈沖，下午3000脈沖），高頻(10Hz)，90%MT，刺激配準(zhǔn)位點(diǎn)，結(jié)果表明抑郁癥狀得到顯著改善。

睡眠障礙：以最典型的失眠為例，一般刺激患者的頂葉。這是因?yàn)檠刂芯€(xiàn)區(qū)域從前自后分別進(jìn)行rTMS刺激，發(fā)現(xiàn)刺激頂葉時(shí)誘發(fā)最大的慢電位反應(yīng)。隨著研究的增加，發(fā)現(xiàn)合并抑郁、焦慮的失眠或者嗜睡等睡眠障礙，刺激的位點(diǎn)往往不同，需要導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)更精確的定位。

其他臨床應(yīng)用場(chǎng)景：常規(guī)的經(jīng)顱磁只能刺激到皮層，無(wú)法刺激到皮層下。而大腦皮層與皮層下腦區(qū)廣泛聯(lián)系，這種聯(lián)系，一是基于神經(jīng)生理解剖，二是基于功能網(wǎng)絡(luò)連接。疾病的治療區(qū)域在皮層下，而功能損傷的區(qū)域呈現(xiàn)在皮層上的，有比如帕金森、腦卒中。基于功能連接異常的皮層區(qū)域，我們可以找一個(gè)方向去干預(yù)。看與正常人或用藥后相比，激活增加了還是減少了。如果激活增加，我們就通過(guò)低頻抑制它，反之，就利用高頻增強(qiáng)它。基于腦影像成像技術(shù)，指導(dǎo)經(jīng)顱磁開(kāi)發(fā)新的臨床治療，是目前導(dǎo)航定位系統(tǒng)的主要任務(wù)。

術(shù)前導(dǎo)航定位優(yōu)化康復(fù)結(jié)局的應(yīng)用：當(dāng)腫瘤波及到運(yùn)動(dòng)區(qū)，想在開(kāi)顱手術(shù)前進(jìn)行功能定位，勘察其受損程度，以及它被擠壓后的變形程度時(shí)，可在術(shù)前基于導(dǎo)航做個(gè)體化的探測(cè)，對(duì)功能正常或受損的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記。這對(duì)指導(dǎo)術(shù)后也很重要，可以?xún)?yōu)化康復(fù)結(jié)局，進(jìn)行患部切除時(shí)，以最小的代價(jià)犧牲最少的健康腦區(qū)。